Trastornos del sueño en el Adulto Mayor

El sueño se establece dentro de un ciclo regular de actividad corporal que se conoce como “circadiano” y que además del sueño-vigilia regula la tensión arterial, la secreción de ciertas hormonas como la cortisona o la temperatura corporal, entre otros.

El ciclo sueño-vigilia normal se produce de manera espontánea y periódica cada 24 horas, con 2 fases de sueño: la fase REM de movimiento rápido de ojo (del inglés Rapid Eye Movement) y la fase no REM, que se repiten 4-5 veces cada noche. La fase no REM es la reparadora; en ella hay varias fases: la 1 y la 2 son las de transición de la vigilia, superficiales; la 3 y la 4 son las más profundas. La fase REM es en la que se producen los sueños y es especialmente importante en el estado cognitivo.

A lo largo de la vida, la estructura del sueño se modifica. Conforme el individuo envejece la cantidad total de tiempo que se invierte en el sueño lento se reduce y en consecuencia aumenta el tiempo de sueño ligero (fases 1 y 2). También sucede que el primer período de sueño REM tarda más en establecerse y el tiempo total que se invierte en sueño REM se reduce.

En general los pacientes ancianos tardan más tiempo en dormirse y se despiertan más fácilmente, experimentan frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la mañana, lo que les hace más proclives a echar siestas durante el día. Los cambios en el ritmo circadiano también provocan que la conciliación del sueño sea más temprana en personas mayores. Todos estos cambios pueden conllevar un menor nivel de alerta y vigilancia diurnos, una excesiva tendencia a dormir durante el día, cambios de humor y un aumento del riesgo de caídas.

La duración total del sueño disminuye gradualmente, ya que a partir de los 50-60 años se duerme menos tiempo, con un sueño de peor calidad, al cursar éste con frecuentes interrupciones. Así, en líneas generales, el adulto mayor suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas y 1-2 horas diurnas frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto no adulto mayor. Aunque en el adulto mayor se prolonga el tiempo que pasa en la cama, estando un promedio de 8,5 horas en ella. Aumenta el número de siestas durante el día y existe una mayor somnolencia y fatiga diurnas.

Aunque existen varias definiciones académicas, en términos prácticos, este trastorno del sueño por defecto se puede definir como "una dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo o incluso un despertar precoz, acompañados de una sensación insuficiente o no reparadora, que se presenta por lo menos 3 veces en una semana durante un mínimo de 1 mes, con las consiguientes repercusiones sobre la vigilia diurna, lo suficientemente graves para dar lugar a cansancio diurno y otros síntomas observables."

Los trastornos del sueño son problemas frecuentes e importantes en el adulto mayor y de ellos el más relevante es el insomnio. Más del 50% de las personas mayores de 65 años que viven en su domicilio refieren tener problemas habituales con el sueño cuando se les pregunta, llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2 de cada 3 en el caso de adultos mayores institucionalizados.

Si bien es reconocido que el sueño reconstituye y repara y que la consecuencia más importante de la falta de sueño es un aumento de la somnolencia diurna, su importancia radica también en que incide en el estado general de salud causando irritabilidad, mal humor, falta de concentración, deterioro de la memoria y, por consiguiente, una merma de la salud física y mental, con un intenso efecto negativo sobre la calidad de vida del anciano. Se asocia, además, a un incremento de la morbimortalidad a causa de una disminución del grado de alerta, causando, por ejemplo, accidentes de tráfico, domésticos, caídas, etc.

Asimismo, no se debe olvidar que estas alteraciones del sueño provocan un uso más bien indiscriminado de fármacos para dormir, dando lugar a una de las causas más comunes de reacciones adversas a fármacos entre los adultos mayores.

Formas clínicas

El insomnio se puede clasificar de varias formas, teniendo especial interés práctico valorarlo en función de su severidad, duración y momento de inicio a lo largo de la noche. Así pues, se habla de:

• Insomnio transitorio: su duración es inferior a una semana. Suele ser autolimitado y con un claro desencadenante, que en el caso de los adultos mayores, suelen ser los cambios de domicilio o dormitorio o las enfermedades agudas intercurrentes.
• Insomnio de corta duración: su duración se mantiene durante un máximo de 3-4 semanas. Frecuentemente su factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional, como la perdida de un ser querido o problemas con familiares o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas orgánicos agudos graves. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos pueden cronificarse.
• Insomnio crónico: es aquel que tiene una duración mayor de 4 semanas, incluso pudiendo durar meses o años. Aunque algunos tienen una causa orgánica reconocible, suelen plantear problemas tanto de severidad como para conocer su causa. Dentro de este grupo se incluye el ocasionado por fármacos, alcohol, trastornos psicológicos, alteración del ritmo vigilia/sueño y el llamado insomnio "condicionado", que se caracteriza por tratarse de sujetos que tienen tendencia a dormirse en determinadas situaciones, como por ejemplo al ver la televisión, presentando después dificultades para conciliar el sueño por la noche.
• Insomnio de conciliación o precoz: aparece al comienzo de la noche y se considera cuando se tarda en conciliar el sueño más de media hora. Puede ser debido a patología ansiosa, comidas demasiado abundantes en la noche, calor excesivo en la habitación, preocupaciones recientes o consumo de tóxicos.
• Insomnio intermedio: se sufren despertares frecuentes durante la noche, aunque se haya dormido bien al inicio. Este tipo de insomnio es frecuente en los síndromes dolorosos, en el síndrome de piernas inquietas, en enfermedades prostáticas, en las insuficiencias cardiorespiratorias y en diversos cuadros psiquiátricos.

Asimismo, con la edad, ocurren cambios en el reloj biológico o ritmo circadiano, de tal manera que a medida que se envejece éste se avanza, produciendo un adelanto de la fase de sueño, de ahí que muchos adultos mayores se quejen de despertarse pronto por la mañana y ser incapaces de volver a dormirse. Estas personas empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 20-21 horas, despertándose de madrugada. Por esto mismo, aunque retrasen su hora de acostarse, seguirán despertándose de madrugada, lo cual significa que sólo duermen unas 5-6 horas, según su reloj biológico adelantado. Estos adultos mayores requieren como mejor tratamiento la exposición a la luz solar al mediodía o primera hora de la tarde.

Como trastornos primarios del sueño de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifestarse como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna, cabe destacar:

• Síndrome de Apnea del sueño (SAS): aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es más típica, los pacientes pueden manifestar como queja primaria el insomnio. Ocurre en un 28% de los varones y un 19% de las mujeres mayores de 65 años. Son individuos que no pueden respirar durante el sueño, con episodios de cese de la respiración (apnea) que pueden durar de 10 segundos hasta 1 ó 2 minutos. La falta de respiración provoca despertares precoces o un sueño poco reparador. Pueden existir desde 10 hasta más de 100 episodios de apnea por hora de sueño. Debe ser sospechado en adultos mayores, sobre todo varones que roncan, obesos, hipertensos, con un sueño fragmentado y no reparador que presenten lentitud mental y falta de concentración. Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de morbimortalidad cardiaca y cerebrovascular. Ante la sospecha, sería aconsejable remitirlos a la consulta de un neumólogo para conocer sus causas, valorar un estudio polisomnográfico y establecer un tratamiento, bien sea higiénico, como perder peso, farmacológico, mecánico mediante un aparato de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP), o incluso quirúrgico, según su origen y gravedad.
• Síndrome de piernas inquietas: aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia irresistible de mover las piernas, lo que le obliga a cambiar de posición de forma permanente, dificultando la conciliación del sueño, tanto del paciente como de su acompañante de cama. Suele asociarse a las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos de las piernas mientras se duerme, de 2-4 segundos de duración y repetidos cada 20-40 segundos. Cada movimiento va seguido de un breve despertar. Ocurre en un 30-45 % de los adultos mayores. Si se manifiestan con clínica, se descartarán entre otras causas la insuficiencia renal, diabetes, enfermedad de Parkinson o efectos de fármacos. Su tratamiento es difícil y con efectos variables.

En muchas ocasiones el problema del sueño se debe a otros problemas; son los trastornos del sueño secundarios:

• Enfermedades médicas: cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede romper el ciclo vigilia/sueño. Los mecanismos habituales que pueden causar insomnio son el dolor, como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares; la disnea, como en enfermedades cardiorespiratorias; el aumento de la frecuencia urinaria o nicturia (un 20% de los despertares de más de 5 minutos en los adultos mayores es causado por el deseo de orinar); enfermedades endocrinas o prostáticas; reflujo gastroesofágico que causa ardor de estómago; y otros muchos.
• Enfermedades neuropsiquiátricas: como la demencia y la depresión, cursan con gran frecuencia con problemas del sueño. Las pesadillas son frecuentes en adultos mayores con infartos lacunares cerebrales, enfermedad de Parkinson que toman levodopa o en adultos mayores que toman fármacos que actúan sobre la fase REM del sueño como los antidepresivos tricíclicos, el propanolol, los esteroides o la quinidina. En las demencias no es raro que se dé el llamado “síndrome del crepúsculo” que consiste en alteraciones del comportamiento (agitación, agresividad, alucinaciones, etc.) que se inician a la caída de la tarde.
• Uso de fármacos y otras sustancias: casi todos los fármacos pueden afectar al sueño. Se tiene que tener en cuenta que la mayoría de los adultos mayores toman una o más medicaciones y sus efectos se pueden sumar e incluso multiplicar, bien porque los fármacos actúen directamente sobre el sueño, como en el caso de la teofilina, los antihipertensivos de acción central, la fenitoína, los betabloqueantes o el uso crónico de fármacos tranquilizantes o hipnóticos, bien a través de mecanismos farmacológicos indirectos como la nicturia que causan los diuréticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos orales.
• El alcohol, el tabaco, la cafeína y el chocolate son estimulantes cuya acción puede durar más de 12 horas. Aunque existen variaciones individuales, los adultos mayores, a causa de su metabolismo, suelen ser más sensibles a sus efectos.
• Se incluyen también malos hábitos de sueño, factores ambientales, problemas sociales, situaciones de estrés o falta de adaptación a cambios en el estilo de vida.

Diagnóstico:

Algunos adultos mayores o sus familiares piensan erróneamente que la somnolencia diurna es normal en la vejez, así como creen que las personas mayores necesitan dormir menos, por lo que puede influir en que no informen de sus problemas a su médico. Esto hace que, junto a que los adultos mayores suelen sobrevalorar o infravalorar la duración y calidad de su sueño, sea a veces difícil detectarlos y por tanto establecer su tratamiento. En otras ocasiones los cuidadores creen que la persona mayor debe acostarse temprano y despertarse tarde, con unas expectativas desproporcionadas respecto el sueño de los mayores.

Por todo esto en las personas mayores debe confirmarse que realmente exista insomnio y con la colaboración del paciente, sus familiares y cuidadores (en especial si conviven con el adulto mayor) y su pareja se debe averiguar lo siguiente:

• Comprobar el número de horas que se duerme a lo largo de todo el día y sumarlas. Valorar si la demanda procede del paciente, la familia o los cuidadores; si lo que se pretende es que duerma un número excesivo de horas.
• Averiguar a qué hora se acuesta, pues si es temprano es lógico que se despierte a las 4 ó 5 de la mañana. Que una persona anciana duerma una media de seis horas al día es suficiente, con todas las diferencias individuales posibles. En ocasiones puede creer que no duerme, así como también la familia y los cuidadores, porque se acuesta temprano y duerme durante el día. En las instituciones a veces se pretende que duerman demasiado.
• Se debe identificar si existen enfermedades físicas o psíquicas que provoquen o favorezcan el cuadro. Investigar todas las medicaciones que consuma el paciente, incluso productos de parafarmacia, herbales o naturales, que pueden estar repercutiendo en el sueño. Conviene comprobar si padece de un trastorno prostático, existen cuadros dolorosos o toma diuréticos, sufre de insuficiencia cardiorrespiratoria, toma broncodilatadores, etc.
• Se ha de interrogar a la pareja si observa ronquidos, pesadillas, bruxismo (rechinar de dientes), tirones en las piernas o movimientos bruscos en la cama.
• Preguntar al paciente si tiene dificultades para conciliar el sueño, si padece despertares tempranos por la mañana o si los despertares son múltiples a lo largo de la noche. Se debe interrogar cómo se siente por la mañana y a lo largo del día y si precisa de siestas. Asimismo, se ha de averiguar si se automedica y las rutinas que sigue al acostarse y levantarse. Es útil la realización de un "diario del sueño" donde se reflejen estos aspectos durante las 24 horas del día en un periodo de 2 a 3 semanas.
• Los estudios polisomnográficos en el adulto mayor se recomiendan en situaciones especiales, como en caso de duda, durante el estudio de las apneas del sueño o del síndrome de piernas inquietas.

Tratamiento

El tratamiento del insomnio depende de los factores precipitantes: alivio del dolor, control de la ansiedad y de la depresión, tratamiento de la disnea y de la micción nocturna, control de la acidez y del reflujo gastroesofágico, etc.

En cualquier caso es necesario llevar a cabo la llamada higiene del sueño, una serie de consejos para conseguir un sueño efectivo y reparador. Estos son:

• Evite las comidas pesadas poco antes de acostarse. Por otro lado, tampoco debe acostarse con hambre.
• Evite los estimulantes como la cafeína, el té y el chocolate al menos 6 horas antes de dormir.
• Evite beber alcohol poco antes de la hora de dormir. Mientras inicialmente puede adormecerlo, el alcohol mantiene su cerebro en un sueño superficial y poco reparador.
• Evite la nicotina durante la noche. Esto incluye tanto el tabaco como sistemas para dejar de fumar como los parches de nicotina. La nicotina es un estimulante, como la cafeína. Los fumadores a menudo tienen problemas para dormir porque la duración de una buena noche de sueño es mayor que lo que sus cuerpos quieren resistir sin un cigarrillo y se despiertan temprano debido a la falta de nicotina.
• Haga ejercicio en las primeras horas del día, de forma regular; evítelo justo antes de irse a dormir.
• Acuéstese y despiértese a la misma hora todos los días (no haga siestas o, en todo caso, procure que no duren más de 30 minutos).
• Utilice la cama únicamente para dormir o para la actividad sexual.
• No transforme su tiempo en la cama en el tiempo de resolver sus problemas. Haga una lista de las cosas que ha de hacer al día siguiente y después intente quitarlas de su mente.
• Si no puede conciliar el sueño después de 20 minutos, levántese de la cama y realice una actividad tranquila como leer o escuchar música.
• Duerma sólo lo necesario para encontrarse descansado y despejado al día siguiente. Limite la presencia en la cama a un máximo de 8 horas.
• Procure que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una temperatura agradable. Conviene dormir en una cama cómoda y con un pijama adecuado, que no apriete y no dificulte los movimientos.
• No se esfuerce demasiado en intentar dormir; si después de unos 30 minutos de estar en la cama es incapaz de conciliar el sueño, levántese y realice alguna actividad relajante como leer, darse una ducha de agua templada o escuchar música hasta que sienta de nuevo sueño. Evite mirar constantemente qué hora marca el reloj.
• Limite la ingesta de líquidos previa a irse a la cama, así evitara los despertares nocturnos para ir al baño.

Solamente cuando lo anterior no haya dado resultado se recurrirá a los tratamientos farmacológicos, siempre bajo prescripción y control médico

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La toma de benzodiacepinas de vida media corta o de otros fármacos, además de realizarse a la menor dosis posible, se prescribirá solamente en el caso del insomnio transitorio o de corta duración, o bien a corto plazo en el insomnio de tipo crónico, de forma intermitente, ya que el uso de dichos tratamientos de forma prolongada puede dar lugar a dependencias farmacológicas y empeorar los problemas para conciliar y mantener el sueño.

Fuente: Mapfre