Dolor crónico en Adultos Mayores

El dolor crónico es un problema universal que tiene especial importancia y prevalencia en el adulto mayor ya que se asocia a enfermedades crónicas que aumentan con la edad (artrosis, neuropatías, enfermedades vasculares, etc.). Entre un 50 y un 80% de la población mayor de 65 años presenta dolor.

El dolor de larga duración se asocia con trastornos del sueño, disminución y/o pérdida de las funciones físicas y sociales e incremento de la utilización de las residencias de adultos mayores o geriátricos. El dolor crónico es una experiencia agotadora, tanto para el paciente como para sus cuidadores, unida a un sufrimiento psicológico con síntomas de ansiedad y depresión que condicionan y aumentan la percepción dolorosa.

A pesar de ello un gran número de pacientes adultos mayores no recibe el tratamiento adecuado. Las causas las podemos encontrar en 3 factores:

• Dificultad en la valoración del dolor (problemas auditivos y de visión, deterioro cognitivo).
• Miedo a los efectos secundarios de las medicaciones (los antiinflamatorios, tratamiento habitual, presentan un alto índice de efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal fundamentalmente).
• Prejuicios de la población sanitaria y de la sociedad en general contra los opioides y tratamientos alternativos: apoyo psicológico, programas de ejercicio, acupuntura, etc.

Los cambios fisiológicos que se dan en las personas mayores influyen en el tipo de dolor debido al envejecimiento de los tejidos (por ejemplo dolor articular por desgaste, endurecimiento de los ligamentos, etc.) Se producen alteraciones a nivel cardiovascular, musculoesquelético, urológico, metabólico, gastrointestinal, hepático, endocrino y del sistema nervioso central.

Asimismo, existen cambios y variaciones en el metabolismo de los fármacos analgésicos y coadyuvantes del dolor, de forma que los efectos suelen ser más intensos y a menor dosis y con mayor número de efectos secundarios e interacciones; esto es muy importante dada la polifarmacia presente en las personas mayores.

El dolor crónico en los adultos mayores presenta características propias que vienen determinadas por la disminución o pérdida de sus funciones vitales (deterioro mental, disminución de la capacidad visual, sordera, dificultad de expresión, etc.), sociales y familiares que en muchas ocasiones dificultan el diagnóstico y tratamiento del dolor. Por eso es necesario prestar atención a los signos indirectos del dolor como cambios en la expresión facial, gemidos, posturas antiálgicas y agitación que ayuden a diagnosticar el dolor y establecer su origen. Los factores psicológicos se asocian al dolor del adulto mayor. Frecuentemente el adulto mayor refiere como dolor lo que en realidad corresponde a un cuadro de ansiedad o depresión motivado por alguna alteración en su vida familiar o social. Conviene no olvidar que también pueden ejercer un cierto “chantaje” hacia las personas que les cuidan con el fin de obtener una mayor atención. Los adultos mayores con estabilidad personal y familiar tienen significativamente menos dolor y alteraciones psicológicas.

Las consecuencias del dolor crónico en el adulto mayor son numerosas. Depresión, dificultades en la relación afectiva, alteración del sueño, incapacidad funcional y aumento de los gastos derivados de la utilización de los servicios de salud, se asocian con la presencia de dolor en los adultos mayores.

Otros aspectos pueden darse por la presencia de dolor son la alteración de la marcha, una recuperación lenta y los efectos secundarios de los múltiples medicamentos prescritos. A la hora de pautar un tratamiento analgésico se debe ser cauto, empezando con las dosis mínimas e incrementándolas lentamente.

El tratamiento del dolor crónico en el adulto mayor se basa en la escalera analgésica promovida por la Organización Mundial de la Salud: antiinflamatorios, opiáceos, medicación coadyuvante (antidepresivos, anticonvulsivantes, etc.) y apoyo psicológico, punto éste muy importante puesto que dolor y depresión son síntomas que se asocian y se solapan con gran frecuencia, siendo muy difícil diferenciar un síntoma de otro, hecho que condiciona no sólo el tipo de tratamiento sino también sus resultados.

Como la resolución completa del dolor es improbable, es importante alcanzar un nivel aceptable de analgesia que tolere el paciente e incremente su calidad de vida. La meta del tratamiento será pues controlar el dolor con los mínimos riesgos, incrementando a su vez la capacidad funcional.

Valoración y tipos de dolor

Al ser el dolor un síntoma subjetivo, altamente variable tanto entre las diferentes personas como también en un mismo paciente según las circunstancias que lo acompañan (ansiedad, depresión, aburrimiento, etc.), la correcta valoración del dolor es de una alta dificultad. Del mismo modo, en los casos en que haya dificultades de comunicación con el paciente (demencia, afasia, alteraciones de la consciencia, etc.), la valoración del dolor será aún más difícil, aunque su tratamiento seguirá teniendo la misma importancia en un intento de mejorar la calidad de vida del enfermo.

Al igual que sucede en multitud de otras patologías, la presentación del dolor en el adulto mayor no se evidencia del mismo modo que en el adulto joven; en los pacientes de edad avanzada, el dolor puede tener una primera manifestación como confusión, agresividad, fatiga, anorexia u otras formas, sin llegar a manifestar la existencia explícita de dolor. Además hemos de tener en cuenta factores culturales como “aguantar el dolor es de personas fuertes” o “hemos venido a este mundo a sufrir”, muy arraigadas en la mente de muchos adultos mayores.

En la primera visita es necesaria una historia clínica encaminada a determinar el tipo de dolor, especificando desde cuando se tiene, ritmo de aparición, distribución corporal, factores que lo empeoran o lo mejoran, síntomas acompañantes (mareos, sudoración, diarreas, alteraciones de la visión, etc.), características del dolor (quemazón, como una corriente, como un peso, hormigueo, pinchazos, martillazos, etc.), así como tratamientos previos que se hayan podido realizar.

También son importantes las patologías acompañantes que frecuentemente presentan, junto con las medicaciones concomitantes (necesarias o no) que el paciente toma, muchas veces sin control médico o autoprescritas, para evitar interacciones y efectos secundarios indeseados. Asimismo, es necesaria una exploración física y controles analíticos basales y a lo largo del tratamiento para controlar las posibles repercusiones en el ámbito hepático y renal principalmente. Las revisiones deben ser periódicas para evaluar el tratamiento y la aparición de efectos secundarios.

Cuando el origen del dolor está identificado y es susceptible de ser tratado, los resultados del mismo mejoran notablemente. Junto con la valoración del dolor crónico es necesario estar atento a los incrementos de dolor o cambios en las características o localización del mismo que puedan indicar una patología concurrente y no una exacerbación del dolor crónico.

Para medir el dolor son válidas las escalas conocidas como la Escala Visual Analógica (EVA, que funciona como una regla 0 es no dolor, 10 es el dolor más insoportable vivido) y la escala facial (caras esquemáticas con diferentes expresiones), aunque al medir sólo la intensidad el dolor no contempla los otros componentes (angustia, depresión, etc.) por lo que es necesario un mínimo interrogatorio en ese sentido, al paciente y a sus familiares/cuidadores.

Estas escalas tienen validez únicamente en el paciente con la capacidad mental conservada; si no fuera así, hay que valorar otros parámetros como gestos, posturas, etc. En las reagudizaciones del dolor o ante la aparición de un dolor nuevo o de distinta localización, hay que valorar la aparición de una enfermedad intercurrente.

Respecto los tipos de dolor se destacan los siguientes:

• Dolor nociceptivo:
• Somático: Cuando la sensación dolorosa se produce a nivel de la piel, del aparato locomotor o del tejido conectivo, se habla de dolor somático. Puede adoptar 2 formas: cuando el estímulo se localiza a nivel de la piel, entonces se habla de dolor superficial, mientras que el dolor que se produce a nivel muscular, óseo o del tejido conjuntivo es considerado como dolor profundo. Ejemplos pueden ser:
• Origen musculoesquelético: artropatías (artritis reumatoide, osteoartritis, artropatía postraumática, alteraciones mecánicas de columna cervical y lumbar).
• Síndrome miofascial.
• Úlceras cutáneas y de mucosas.
• Alteraciones inflamatorias no articulares (polimialgia reumática).
• Dolor isquémico (arteriopatía distal, arteriosclerosis, etc.).
• Dolor visceral: El contrapuesto al dolor somático es el dolor visceral. Es semejante a un dolor de carácter sordo y, junto con las reacciones de tipo vegetativo, al dolor profundo. Aparece con la dilatación o los espasmos (en el cólico nefrítico) de la musculatura lisa, en las hemorragias y en los procesos inflamatorios (pancreatitis). Se puede presentar como dolor duradero, como en los dolores estomacales, o de tipo periódico, como en los cólicos.
• Dolor neuropático: Se origina por el estímulo de fibras nerviosas, cuando las mismas son dañadas o interrumpidas, presentando un carácter agudo, como una corriente eléctrica. Nos lo encontramos en patologías como:
• Neuralgia posherpética y del trigémino.
• Neuropatía diabética dolorosa.
• Dolor central (accidente vasculo cerebral, etc.)
• Dolor postamputación (miembro fantasma).
• Dolor mielopático o radicular (estenosis espinal, aracnoiditis, fibrosis periradicular, etc.).
• Síndromes mantenidos por el simpático (dolor regional complejo, causalgia, distrofia simpaticorrefleja, etc.).
• Dolor mixto o patología indeterminada: En los que se mezclan características neuropáticas y viscerales.
• Cefalea crónica (cefalea tensional, migraña, cefaleas mixtas).
• Vasculopatías dolorosas. 
• Dolor psicológico: No todos los dolores tienen su origen en los receptores dolorosos. A veces puede prevalecer una afección psicológica en la cual el paciente no puede manifestar sus conflictos de otra manera que refiriendo dolores. La afección psicológica puede presentarse bajo una forma somática, como un dolor.

Tratamiento

El tratamiento del dolor crónico, por sus importantes repercusiones funcionales, psicológicas y en la calidad de vida de los pacientes, debe ser una prioridad para el equipo de atención al paciente geriátrico. Así, será prioritario aplicar todas las medidas posibles de control y paliación del dolor crónico a través de los recursos existentes.

Para obtener buenos resultados (máximo beneficio /mínimo riesgo) es necesaria una sistemática de trabajo en cuanto a valoración del dolor en el adulto mayor y su tratamiento posterior, que permita diseñar un tratamiento a la medida de cada paciente.

En el paciente adulto mayor, debido a sus características especiales (cambios debidos al envejecimiento, pluripatología, polimedicación, alteraciones psicológicas, etc.), el control y manejo del dolor crónico es un tema complejo.

La base del tratamiento farmacológico es la vía oral preferentemente, siguiendo la escalera analgésica. Aunque los pacientes adultos mayores están más predispuestos a los efectos secundarios de los analgésicos, la experiencia dice que éstos son seguros y eficaces en esta etapa de la vida.

Para determinados analgésicos, sobre todo opiáceos, los adultos mayores presentan un incremento en los efectos analgésicos. Debido a la variabilidad que presenta este grupo de pacientes resulta difícil establecer unos protocolos en cuanto a dosis y efectos secundarios, por lo que es fundamental establecer un tratamiento individualizado, con lógica y sentido común, siguiendo el consejo de la sociedad americana de geriatría de “empezar lento y continuar despacio” para valorar los resultados, tanto los efectos analgésicos como los secundarios.

La potencia de los analgésicos vendrá determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada del paciente.

La combinación de diferentes fármacos con propiedades analgésicas a pequeñas dosis puede ser necesaria para incrementar el efecto analgésico y disminuir los efectos secundarios.

En el dolor agudo de corta evolución se suelen utilizar los analgésicos menores (paracetamol o antiinflamatorios como el ibuprofeno, metamizol, etc), siempre y cuando la intensidad lo permita. Ante dolores crónicos de alta intensidad no se debe dudar en usar fármacos opiodes (menores como la codeína y el tramadol, o mayores como la morfina o el fentanilo), ya que son seguros cuando se prescriben de forma controlada y conociendo los efectos secundarios que presentan (estreñimiento, boca seca, somnolencia, etc.). Todo esto es la base de la llamada escalera analgésica. 

La escalera analgésica, promovida por la OMS, es una pauta de aumento de la potencia de los analgésicos a usar a medida que aumenta la intensidad del dolor y que se puede resumir en lo siguiente:

• Ante dolor moderado o en un primer momento se recomiendan analgésicos no opioides, como paracetamol, antiinflamatorios, metamizol, etc., asociados o no con los llamados coadyuvantes, que son fármacos que modifican la respuesta al dolor, que son muy útiles en el caso de dolor neuropático (antiepilépticos, antidepresivos).
• En caso de no control o dolor de moderado a fuerte, se pueden usar analgésicos opioides menores, como la codeína o el tramadol. Se usan solos o en combinación con antiinflamatorios o coadyuvantes, lo que permite usar dosis menores de los fármacos (pero con mayor riesgo de interacciones).
• El siguiente paso, en caso de no control o de una intensidad ya inicial importante, se deben usar opiáceos mayores (morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, metadona); estos también pueden asociarse con otros fármacos analgésicos. Estos fármacos pueden usarse por vía oral, subcutánea, transdérmica (parches) e incluso por infiltración en las raíces nerviosas, solos o en asociación con anestésicos locales.

Importante

Existen terapias no farmacológicas físicas, como la estimulación nerviosa transcutánea, en la que el aumento de flujo sensitivo aferente en ciertas circunstancias es capaz de reducir el dolor. Se efectúa una estimulación mediante electrodos en la zona dolorosa, durante unos diez minutos. Si es efectivo, el dolor es sustituido por el calor o por la sensación de hormigueo. La duración del alivio es variable.

En casos más rebeldes puede ser necesario el bloqueo quirúrgico de las raíces nerviosas que transmiten el impulso doloroso.

El tratamiento farmacológico es más eficaz cuando se combina con estrategias no farmacológicas tales como programas de ejercicio y rehabilitación (muy útiles en los dolores crónicos por alteración articular) o técnicas de relajación y de modificación de conducta. La psicoterapia, el tratamiento de la ansiedad y la depresión, y la distracción con actividades que desvíen la atención del paciente del hecho del dolor, se han demostrado como tremendamente útiles en el control de dolor crónico.

Fuente: MAPFRE